Management komunikace s klientem ve specifickém prostředí zdravotnické záchranné služby

Úvod a cíl práce

V práci se budu věnovat tématu některých psychických poruch, jak se s tímto společenským jevem setkávám coby lékař zdravotnické záchranné služby. Cílem je definovat, jak se k tomuto jevu stavět a jaké jsou možnosti osobního rozvoje lékaře při čelení těmto poruchám.

I. Teoretická část

1.1. Problémový pacient

Charakteristika tzv. problémového pacienta není jednoduchá, a to čistě již z toho jednoduchého důvodu, že není považováno za zcela etické označit nemocného jako „problémového“, aniž by se tímto označením dostal lékař do konfliktu se zásadami, normami a pravidly lékařské etiky. Násobně to pak platí v záchranné službě, kdy pacient i jeho rodina, přátelé a blízcí jsou nastalou situací natolik zasaženi a stresováni, že nemocný pak svými projevy, jednáním a chováním může snadno zapadnout do kolonky „problémový pacient“, ačkoliv hodnoceno měřítky klidového stavu jeho osobnost takovéto charakteristiky vůbec nesplňuje.

Nespokojenost pacienta s činností lékaře má přímou souvislost se dvěma skupinami jevů. Prvním z nich je vitium artis, tedy chybné stanovení diagnózy či nesprávně provedený výkon. V praxi je však takových případů málo v poměru k počtu výkonů, které jsou ve zdravotnictví provedeny. Druhým typem svízelných situací jsou pak ty, které nemocný zakládá na subjektivním vyhodnocení dané situace. Zde se lze setkat s termínem takzvané subjektivní pravdy, která tkví v tom, jak danou situaci prožívá konkrétní jedinec, v tomto případě pacient. Hodnoceno jeho pohledem je pravdou to, co on sám prožívá, což následně souvisí s velmi problematickou otázkou oprávněnosti stížností (Beran, 2010).

1.1.1. Charakteristika problémového pacienta

Depresivní pacient

Deprese je definována jako stav, jehož hlavními charakteristikami je smutek, beznaděj, pocity viny, vlastní špatnosti, nedostatečnosti, hypochondrickými úvahami a myšlenkami o své osobě, tělesnými a vegetativními potížemi, Mysliveček uvádí i zpomalení látkového metabolismu (Mysliveček, 1959). Běžně se vyskytují sebevražedné myšlenky, hypersomnie a hyposomnie, potíže v oblasti sexuálních funkcí, anxieta, pesimismus, nekoncentrovanost, bolesti. Příznaky jsou pak rozlišovány jako:

    • reakce (krátkodobá či dlouhodobá), která reálně souvisí s určitou životní událostí
    • součást neurózy
    • porucha endogenního původu, u níž je předpokládána změna senzitivity souvisejících receptorů
    • larvovaná deprese, u které jsou vlastní symptomy zastíněny somatickými obtížemi
    • symptomatická deprese
    • deprese, která doprovází organické postižení centrální nervové soustavy
    • farmakogenní deprese
    • součást klinického obrazu jiných duševních poruch

Člověk, který se stává pacientem zdravotnické záchranné služby pro svůj depresivní stav velmi často splňuje kritéria pro tzv. velkou depresivní epizodu dle klasifikace DSM-IV:

    • depresivní nálada
    • výrazná ztráta zájmů či potěšení v činnostech
    • významný úbytek či přírůstek tělesné hmotnosti
    • insomnnie či hypersomnie
    • psychomotorická agitovanost či inhibice
    • únava nebo ztráta energie
    • pocity zbytečnosti, nadměrné pocity viny
    • narušené myšlení, neschopnost soustředění
    • myšlenky na smrt, sebevražedné myšlenky či pokusy

Agresivní pacient

Rozlišujeme tři typy agresivních pacientů: anxiózně-agresivní, narcisticky-agresivní a bezohledně-agresivní. V dalším textu se budu věnovat charakteristickým znakům těchto pacientů.

Úzkostně (anxiózně)-agresivní typ

je často štíhlý jedinec, spasticky vzpřímený, dolní končetiny u sebe, s bojovně odměřeným pohledem a pevně stištěnými rty. V jeho řečovém projevu převládá strohost, nervozita až stísněnost, která se v jeho hlase projevuje až přechodem do fistule. V jeho nitru dominují pocity křivdy a ústrků, které ústí v jeho rychlé a energické reakce. Striktně odmítá pomoc či péči, jeho odhodlán k sebeobětování, v případě. že situaci vyhodnotí jako svou prohru, projevy jsou cynické, kdy ostentativně vyzvedává různé nízce egoistické, antihumánní či ahumánní postoje či zásady. V jeho mluvním projevu se vyskytují četné zraňující a jízlivé poznámky mající za cíl morálku či city ostatních. Za každou cenu verbálně útočí, jeho výpady jsou křečovité, často doprovázené počínajícím pláčem.

Narcisticky-agresivní typ

se ve svém chování projevuje frekventním sledováním a následnou úpravou svého zevnějšku, často si ledabyle pohrává s četnými módními doplňky svého oděvu, vystupuje důstojně ostentativně, prezentuje se sebevědomě, ve vztahu k ostatním prokazuje svou domnělou nadřazenost, přezíravě gestikuluje. Rád věnuje pozornost svému vlastnímu řečovému projevu, během něhož se vyjadřuje redundantně „moudře“, své výroky opakuje. Automaticky předpokládá, že mu bude věnována okamžitá, nadstandardní až luxusní pozornost a péče, která, pokud se mu nedostává nebo je mu věnována v míře a intenzitě, kterou sám hodnotí jako nedostatečnou, jej zraňuje. Dojde-li ke sporu, reaguje ironicky, sarkasticky, ostře kriticky, dává najevo svou ať už domnělou či skutečnou moc, sílu, postavení, vlivné kontakty a konexe.

Bezohledně-agresivní typ

často na první pohled zaujme robustním somatotypem, neměnným a nepřátelským výrazem tváře. V jeho myšlení převládají myšlenky s paranoidními a vztahovačnými obsahy, myslí pomalu, nepohotově. Vyjadřuje se vulgárně, hlučně, nelogicky, nekultivovaně, netolerantně. Explozivně a zkratkovitě prosazuje své zájmy. Neurvale a útočně překřikuje a zastrašuje slušně se chovající jedince. Obecně uznávané zvyklosti, autority a hodnoty hodnotí kriticky s nepřátelským postojem (Janáčková, 2008).

V této souvislosti lze zmínit další, relativně širokou skupinu nemocných, jejichž osobnost odpovídá charakteristice disociální poruchy osobnosti. Tito lidé lžou, manipulují, využívají, svým jednáním sledují druhotné cíle. V případě, že chování lékaře není bezprostředně a přímo směřována k získání jejich výhod bývá spolupráce s nimi problematická. Ve vztahu k poskytování zdravotní péče ji často zneužívají s vidinou dosažení sekundárních cílů (Praško, 2010).

Psychopatie je charakterizována jakožto duševní odchylka jako trvalá součást osobnosti. Projevuje se jako zvýraznění nebo porucha některé stránky osobnosti, zejména citové stránky, nálad, vůle, charakteru aj. Na vzniku psychopatie se podílí dědičnost, společenské prostředí a výchova a zřejmě řada dosud neznámých pochodů v mozku. Někdy se jako psychopatie v užším smyslu označuje porucha vývinu vyšších citů a morálky. Tito jedinci (anetičtí psychopati) tvoří značné procento zločinců. Na rozdíl od psychózy však mají schopnost rozeznat své chování jako společensky nežádoucí. Psychopatie jako více méně trvalou součást osobnosti nelze vyléčit, je však možné ji do určité míry kompenzovat. Řada takto zvýrazněných osobností dosáhne v životě úspěchu. Toto říká k heslu psychopatie Velký lékařský slovník (Vokurka, 2007).

Dlužno podotknout, že slovo „psychopatie“ a „psychopat“ patří již mezi výrazy v medicíně nepoužívané a zastaralé. Není obsaženo ani v Mezinárodní klasifikaci nemocí v platné verzi. Dle novodobé terminologie hovoříme o disociální poruše osobnosti, která je dle kritérii klasifikace duševních poruch  DSM-IV užívané ve Spojených státech amerických charakterizována zejména selháním či neschopností přizpůsobit se sociálním normám s ohledem na zákony a pravidla, prolhaností a nečestností – opakovaným lhaním, užíváním falešných jmen, či podváděním za účelem osobního zisku či potěšení, impulzivitou či neschopností si něco naplánovat, iritabilitou a agresivitou, bezohledným nezájmem o bezpečnost jak vlastní tak ostatních, trvalou a důslednou nezodpovědností – opakovaným selháním a neschopností udržet si zaměstnání či vyrovnat finanční závazky, neschopností pocitů viny či výčitek svědomí.

Položky Hareova dotazníku psychopatie pro dospělé (Koukolík, 2006)

  1. Nápadná výmluvnost a povrchní půvab
  2. Velikášské sebehodnocení
  3. Potřeba stimulace a/nebo sklon k nudě
  4. Patologická lhavost
  5. Podvádění a manipulace
  6. Chybí pocity viny a výčitky svědomí
  7. Oploštělý afekt
  8. Bezcitnost a/nebo nedostatek empatie
  9. Parazitický styl života
  10. Špatná kontrola vlastního chování
  11. Promiskuitní sexuální život
  12. Problémy s chováním již v dětství nebo v průběhu dospívání
  13. Nemá dlouhodobé realistické cíle
  14. Imulsivita
  15. Neodpovědnost
  16. Není schopen převzít odpovědnost ze své činy
  17. Větší počet krátkodobých manželských vztahů
  18. Delikvence v dětství nebo v průběhu dospívání
  19. Zrušení podmínečného propuštění
  20. „Univerzalita“ kriminálního chování.

Suicidální pacient

je takový nemocný, který svým jednáním směřuje k sebevraždě. Je rozlišována sebevražda biická, jejíž motiv vychází ze skutečnosti a kdy pacient nemusí být nemocný psychicky a sebevražda patická, jejímž základem je duševní porucha. Zejména u starších jedinců se pak můžeme často setkat s variantou biické sebevraždy, kterou je sebevražda bilanční. Patické sebevraždy jsou často spojeny s diagnózou deprese, schizofrenie, závislostí na omamných či psychotropních látkách včetně alkoholu, těžkého abstinenčního syndromu, akutní halucinózy a podobně (Praško, 2010).

1.2. Aspekty problémového pacienta

Limbický systém, konkrétně hypothalamus a amygdala, hrají ústřední roli ve spouštění a kontrole agrese v centrálním nervovém systému. Právě v limbickém systému dochází ke zpracování různých částí komplexu útok-obrana. Mozková kůra, která je asociována se sociálním učením hraje důležitou roli v předvídání důsledků agresivního jednání. Čelní lalok, konkrétně jeho neokortex, je tou částí mozku, která zodpovídá za vnímání a interpretaci aferentací ze smyslových orgánů.

Druhy agrese

  • emocionální
  • instrumentální
  • mobing, tyranie

1.2.1. Etické a právní aspekty medicíny se vztahem k problémovému pacientovi

Etika je určitý způsob myšlení, který vede k rozhodování a následnému řešení problémů, která není měřena pouze výsledným efektem bezprostředního a vlastního úspěchu. Každý nějakým způsobem tuší, co je správné a co ne. Práce ve zdravotnictví mé velká etická témata, která patrně nikdy nebudou uzavřena, a o kterých se stále diskutuje. Vyjma stále diskutované eutanazie to jsou umělá přerušení těhotenství, genové manipulace atd. Základní etickou normou lékařství je Hippokratova přísaha, jejíž vznik spadá do časů, kdy medicína vypadala zcela rozdílně od té dnešní, a proto dogmatické lpění na ní s sebou nese pro současnou medicínu nemalé obtíže. Bylo by omylem brát ji doslovně, bez snahy o méně striktní výklad jejího textu. Důležitým etickým tématem je zneužití moci lékaře. Realita se jeví tak, že někteří lékaři si patrně nikterak neuvědomují povahu jednání vyplývajícího z paternalistického, resp. direktivního vztahu mezi lékařem a pacientem a považují jej za normální styl chování a nevidí v něm nic chybného. Někteří se proto své moci nechtějí vzdát, protože jednání z pozice moci je mnohem příjemnější a jednodušší pro toho, kdo moc má. Neetickým jednáním je rovněž podání neúplné informace. Jako zneužití moci lze hodnotit rovněž erotické vztahy mezi lékařem a pacientem, které, bez ohledu na to, zda vznikly z iniciativy pacienta či lékaře by neměly být rozvíjeny. Stává se, že pacientka vzplane svými city k osobě lékaře, avšak lékař jakožto osoba poučená a znalá lékařské psychologie a fenoménů přenosu a protipřenosu by toto měl rozpoznat a neprodleně tomuto učinit přítrž. Úspora nákladů a šetření na lécích a materiálu je zejména v poslední době často diskutovaným tématem, které pochopitelně zasahuje i do prostředí záchranné služby. Je vhodné, aby terapie určité choroby nebyla příliš drahá. Lékař, který by neomezeně akceptoval požadavky svého zaměstnavatele na omezování aplikace některých léků a omezování spotřeby zdravotnického materiálu by sice na jednu stranu byl zajisté pochválen, ale takováto terapie by nemocnému nemusela plně poskytnout kýžený užitek. Je úkolem každého lékaře najít vyvážený poměr mezi užitek přinášející léčbou a šetřením (Beran, 2010).

II. Praktická část

2.1. Jak jednat s problémovým pacientem a jak předejít vzniku krizových situací

Základním východiskem v medicíně je prevence. Platí to i pro kontakt s problémovým pacientem. Níže jsou popsány základní zvládací strategie, jak komunikačně přistupovat k problémovému nemocnému:

  • Měla by být dodržována tzv. horizontální poloha pohledu z očí do očí. Lékař by se měl vyvarovat tzv. pohledu spatra.
  • V případě, že mluví pacient, lékař by se mu měl dívat do obličeje. Střídat pohled do očí s občasným odvrácením pohledu do strany by lékař měl, pokud hovoří on sám.
  • Komunikace by měla být ze strany lékaře vedena klidně, věcně, srozumitelně. Podávané informace by měly být vyčerpávající
  • Tempo mluvy by nemělo být zrychlováno, hlas nemá být zvyšován. V případě, že je mluvní projev lékaře přerušen pacientem, lékař by měl vyčkat a následně pokračovat.
  • Slovo „ne“ budiž používáno minimálně, nechť je nahrazeno spojením „ano, ale“.
  • Pokud lékař svou pozornost nemocnému nemůže věnovat okamžitě, měl by jasně vyslat signál, že o pacientovi ví a požádat jej o posečkání.
  • Lékař by neměl užívat mentorský tón.
  • Lékař by neměl jednat devótně nebo podbízivě, nýbrž na úrovni a důstojně. Pokud dojde přesto ke vzniku konfliktní situace pak by neměl váhat stručně, krátce a profesionálně se omluvit, avšak pouze v tom případě, je-li to na místě.
  • Lékař se nesmí chovat zmatečně, zakřiknutě či podléhat panice.
  • Důsledně by měl trvat na tom, co již vyřkl a problémovému pacientovi by v nastalém konfliktu měl dát variantu důstojného ústupu, aniž by jednání vedl do slepé uličky (Janáčková, 2008).

V případě, že dojde k rozvoji fyzické agrese nemocného, přesto, že lékař dodržel všechna výše uvedená pravidla, situace se stává dramaticky vážnou, ale přesto tento stav není bezvýchodný  a lékař by se měl pokusit zvládnout jej s použitím následujících zásad:

  • Dbát na vlastní bezpečí. Disponovat funkčním komunikačním prostředkem.
  • Držet mimo dosah předměty, které umožňují jejich násilné použití.
  • Nehovořit s pacientem o samotě. Zajistit dostatečný počet spolupracovníků.
  • Nebýt s pacientem v místnosti sám.
  • K pacientovi se vždy přibližovat v jeho zorném úhlu, tedy nikdy ne ze směru, který může považovat za ohrožující nebo překvapivý.
  • Být mimo jeho dosah.
  • Vyvarovat se prudkých pohybů.
  • Vždy dbát na zajištění bezpečné ústupové cesty. Nemocný nikdy nemá stát mezi lékařem a dveřmi.
  • Fyzický útok se hůře startuje z polohy vsedě. Je vhodné, podaří-li se lékaři nemocného přimět, aby se posadil, neměl by jej však k tomu nutit.
  • V okamžiku prvního kontaktu představit jménem i funkcí sebe a spolupracovníky.
  • Vyvarovat se slovního útoku, který je sice přirozenou reakcí, avšak v těchto případech není doporučen.
  • Zajistit včas pomoc policie, která disponuje širokou škálou legislativních i donucovacích prostředků ke zvládnutí takového nemocného.
  • V případě nutnosti využít příslušných ustanovení trestního zákoníku o krajní nouzi a nutné obraně.
  • Fyzicky odvrátit hrozící nebo trvající útok není v žádném rozporu s právními předpisy ani se zásadami lékařské etiky. Ve stavu, kdy je lékař ohrožen na zdraví či životě, může sáhnout i poškození zdraví útočícího pacienta za účelem odvrácení jeho agrese (Praško, 2010).

Fyzickou restrikci nemocného lze užít jen na nezbytně nutnou dobu. Lékař by si měl být vědom indikací i kontraindikací fyzického omezení a postupovat při něm dle písemných standardů platných pro jeho zdravotnické zařízení, kterým je i zdravotnická záchranná služba. Do záznamu o výjezdu je přitom nutné zaznamenat přesné okolnosti vedoucí k příkazu fyzické restrikce, o tom, jaký prostředek a jaké délce trvání byl použit. Omezit agresivního nemocného lze mechanicky pomoci kurtů či pásu nebo manuálně, kdy je nutné dodržení pravidla, že každá končetina je ve svém pohybu omezena jedním členem výjezdové skupiny s přihlédnutím k faktu, že další člen posádky chystá lékařem ordinovaná farmaka. Je-li dle Zákona o zdravotnické záchranné službě posádka zpravidla tříčlenná, výše uvedené nelze realizovat bez asistence policie.

2.2. Kontakt s depresivním pacientem – zkušenosti

Depresivní pacient většinou, bohudíky, není nemocným agresivním, přestože i u těchto pacientů se setkávám s jejich určitým procentem, kdy tato diagnóza je předurčuje k agresivnímu chování.

Tyto pacienty povětšinou zastihuji skleslé, sedící v křesle, nikoliv na židli, se svěšenou hlavou, málomluvné, co do osobní hygieny často zanedbané. K těmto nemocným přistupuji vlídně, laskavě, hovořím tiše, ale srozumitelně a, aniž by to tušili, provádím u nich základní, orientační psychiatrické vyšetření, kdy se dotazuji zejména na současné obtíže, ale i na somatická onemocnění, dosavadní průběh nemoci, užívané léky a případné alergie. Samozřejmou součástí je základní neurologické vyšetření, změření glykémie, krevního tlaku, tepové a dechové frekvence, saturace krve kyslíkem, v případě nutnosti i pořízení dvanáctisvodového elektrokardiografického záznamu.

Depresivní pacienti často mají sklony uvádět širokou škálu nejrůznějších somatických obtíží jako bolesti hlavy, břicha, tlaků na hrudi či pocitu ztíženého dechu. Ač bývají tyto příznaky nejčastěji součástí depresivního syndromu, nikdy je nepodceňuji a věnuji jim náležitou pozornost, neboť, jak vždy říkám: „I psychiatrický pacient může mít infarkt.“

Tito nemocní někdy mají sklon k zabíhavému, divergentnímu myšlení, při odebírání osobní anamnézy se dozvídám detaily o průběhu pacientova života za druhé (někdy i první) světové války, avšak dotazuji-li se na obtíže v době nedávno minulé, je v tomto pacient na slovo skoupý. Vždy je nutno si uvědomit, že lékař je tím, kdo vede rozhovor, udává jeho téma i průběh a v případě potřeby musí linii pacientova hovoru navést tam, kam potřebuje.

Pacienti s depresí většinou neodmítají odbornou pomoc psychiatra, tedy ani transport na příslušné psychiatrické pracoviště, není tedy nutno většinou sáhnout k fyzické restrikci a převozu za asistence bezpečnostních složek.

2.3. Kontakt s agresivním pacientem – zkušenosti

Výjezdy záchranné služby k agresivním pacientům patří mezi nejobávanější, a to nejen pro jejich posádky, ale i pro členy pohotovostních motorizovaných jednotek policie.

Nikdy totiž nevím k pacientovi v jaké stavu jedu. Většinou se jedná o akutně dekompensované chronické psychiatrické pacienty, kteří již často celé léta či desítky let žijí s diagnózou nejčastěji paranoidní schizofrenie či bipolární afektivní poruchy, která je laickou veřejností více známá pod starým a dnes již nepoužívaným názvem maniodepresivní psychóza. Nemocný není nikdy pouze jedinec, ale vždy celá rodina, proto v těchto rodinách velmi často dochází k hádkám, jejichž následkem je náhlé zhoršení choroby, vznik agresivního chování s následným výjezdem záchranné služby. Často jsou to lidé z okraje společnosti, a to z jejích nejspodnějších vrstev, alkoholici, toxikomani, lidé propuštění z výkonu trestu.

Při kontaktu s agresivním pacientem dodržuji následující pravidla bezpečného chování:

  • Bráním eskalaci násilí a sleduji nonverbální komunikaci pacienta.
  • Při výjezdu na místo probíhajícího konfliktu dávám řidiči pokyn ke včasnému vypnutí výstražného zvukového a světelného znamení. Naopak v situacích, kdy je naše posádka netrpělivě očekávána přijíždíme se zapnutými majáky, neboť to dává dojem rychlého příjezdu.
  • Před vystoupením z vozidla nechává řidič zapnutá potkávací světla, naopak nerozsvěcíme osvětlení interiéru vozu, neboť to činí z posádky snadno viditelný cíl.
  • Nedělám rychlé a prudké pohyby. Nevsunuji ruce do kapes.
  • Ve tmě, při použití ruční svítilny, ji držím ruce natažené do strany kolmo ke středové rovině těla, aby světelný bod byl mimo tělo.
  • K pacientovi se neotáčím zády a nezůstávám s ním sám.
  • Posádka je rozestavena tak, aby měla výhled na celé okolí ale i dozadu.
  • Pokud pacient před transportem vznese požadavek, že se potřebuje jít obléci, vymočit, apod., nikdy jej nenechávám o samotě.
  • Pokud je pacient verbálně agresivní, udržuji od něj vzdálenost tří metrů.

Pacienti s preexistující psychiatrickou diagnózou bývají ve svém chování naprosto nepředvídatelní. Jako příklad uvedu krátkou kazuistiku: Jednalo se o ranní výjezd, kdy obsah výzvy krajského zdravotnického operačního střediska zněl: „Muž, 40 let, léčí se s maniodepresivní psychózou, nyní neklidný, volá manželka – psycholožka, která si s ním neví rady.“ Při příjezdu k panelovému výškovému domu pět minut od nahlášení na linku 155 nás v pátém patře ve dveřích bytu vítá manželka pacienta s ustaraným výrazem ve tváři. Sděluje, že její manžel, chronický psychiatrický pacient již několik nocí nespí, je nervózní, neklidný, verbálně a dnes ráno již i fyzicky agresivní. Pacient sedí v uzavřené místnosti u stolu na židli. V místnosti se nachází několik počítačů, před pacientem na stole na porcelánový hrnek s vodou, který následně přemisťuji z jeho dosahu, aby jej nemohl použít jako zbraň a vrhnout jej po některém z členů posádky. Pacient je málomluvný, tiše, se sklopenou hlavou líčí své obtíže, přiznává problémy se spánkem a následně souhlasí s transportem k psychiatrovi. V sanitním vozidle jej usazujeme na sedačku a poutáme bezpečnostním pásem. Sedám si naproti pacientovi, a protože je naprosto klidný, začínám se sepisováním Záznamu o výjezdu a zahajujeme převoz. V jeho průběhu náhle u pacienta dochází k hyperventilaci, psychomotorickému neklidu, pacient si rozepíná bezpečnostní pás, zběsile mávajícíma rukama se snaží zaútočit na mou hlavu. Vykrývám údery, řidič rychle zastavuje a sanitář se vrhá na pacienta s cílem jej znehybnit, přičemž mu pacient vytrhává chomáč vlasů. Pacient je fyzicky omezen v pohybu a přivolanou hlídkou Policie České republiky je provedena asistence v průběhu pokračujícího transportu do psychiatrického zařízení.

Výše uvedená kazuistika je dostatečným potvrzením, že k psychiatrickému pacientovi je vždy nutno přistupovat jako k potenciálně nebezpečnému a podle toho přijmout příslušná bezpečností opatření a striktně se jich držet.

2.4.Kontakt se suicidální pacientem – zkušenosti

Pacienti se sebevražednými myšlenkami, tendencemi či pokusy tvoří častou klientelu záchranné služby. Je nutno rozlišovat dvě skupiny pacientů. Ty, kteří mají sebevražedné myšlenky či tendence a ty, kteří sebevražedný pokus, ať již úspěšně či neúspěšně spáchali.

Nemocní se sebevražednými myšlenkami či tendencemi se často rekrutují ze skupiny pacientů s anamnézou duševní poruchy. K těm je třeba přistupovat vždy s respektováním zásad shora uvedených.

Pacienti, ke kterým záchranná služba vyjíždí z důvodu spáchaného sebevražedného pokusu se nacházejí v rozličném stavu. Od banalit, jako jsou dvě pozřené tablety Paralenu či provedení kožních řezů na předloktí, po pacienty oběšené, se střelným poraněním hlavy či přejeté vlakem.

Je naprostou nezbytností, aby suicidální pacient byl převezen do zdravotnického zařízení, které disponuje psychiatrickým pracovištěm, neboť takovýto pacient musí být bezpodmínečně nutně vyšetřen psychiatrem i kdyby to znamenalo nedobrovolný transport.

Moje zkušenost je taková, že zatímco ženy často volí pokus o sebevraždu způsobem umožňujícím jejich záchranu, jako je otrava léky a následný telefonát a sdělení této informace rodině, muži volí odchod ze života likvidačním způsobem jako je oběšení, zastřelení, skok pod jedoucí vlak. Zvláště posledně zmíněný způsob suicidia je pro posádku záchranné služby extrémně nepříjemný, neboť tělo je většinou sraženo lokomotivou a kovovou lištou na jejím podvozku je pak trháno o každý pražec. Kontakt s takovýmto pacientem je pak vskutku nemilý, neboť roztrhané části těla nacházíme v průběhu několika desítek metrů železniční trati, takže často i určení pohlaví mrtvoly je na místě události zhola nemožné, nemluvě o další identifikaci, která se pak děje prostřednictvím orgánů činných v trestním řízení ve spolupráci s pracovištěm soudního lékařství a pozůstalými.

O tom, že v některých případech i ženy volí likvidační, tedy záchranu neumožňující a definitivní způsob sebevraždy svědčí nedávný případ, ve kterém jsem měl roli coby zasahující lékař záchranné služby: Během nedělního dopoledne jsme byli přivoláni  k případu dvaadvacetiletého muže, který se v nočních hodinách po návratu domů pohádal se svou devatenáctiletou přítelkyní. Ve čtyři hodiny ráno se odebral na WC, které o pět hodin později nalezla jeho přítelkyně zevnitř zamčené. Na klepání nedostávala žádnou odpověď. Přivolaná jednotka Hasičského záchranného sboru České republiky provedla za přítomnosti hlídky Policie České republiky násilné otevření dveří WC a muže nalezla oběšeného na laně přivázaném k ocelové trubce. Vzhledem k přítomnosti jasných známek smrti (rigor, algor et livores mortis) jsem na místě již jen konstatoval smrt a instruoval policii o nutnosti přivolání koronera. Přítomná přítelkyně zemřelého prožívala akutní stresovou reakci, nabídku perorálního sedativa odmítla, stejně jako nabízenou pomoc psychologického interventa. Přibližně o dva měsíce později, v nočních hodinách, zasahovala naše posádka u této ženy, která byla svým otcem nalezena oběšená na opasku na stejném místě, jako dříve její přítel. Z mého pohledu se jednalo o projev posttraumatické stresové reakce, která patrně vedla k rozvoji depresivního syndromu s možnými autoakuzačními obsahy myšlení, které v tomto případě vedly k provedení dokonané sebevraždy.

III. Praktická doporučení

Jak se vypořádat s nekonečným a opakovaných zneužíváním záchranné služby, s útoky na jejích posádky? Jak uvádí nestor urgentní medicíny na Slovensku doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.: „Je třeba vždy postupovat profesionálně, eticky, s nadhledem a bez emocí, nenechat se vyvést z míry a stav řešit s chladnou hlavou“ (Dobiáš, 2012).

  1. Potenciálně nemocný může být každý nový klient. Je proto třeba k němu přistupovat uctivě, nestranně, lege artis. I když mám podezření, že se jedná o další z případů zneužití záchranné služby, postupuji jako vždy: diagnostika, terapie, převoz. Je obtížné na místě stanovit, zda příznaky jsou skutečné nebo předstírané. I pro zkušeného odborníka bývá problém odlišit zda bezvědomí či epileptický záchvat jsou projevem skutečné choroby nebo brilantním hereckým výkonem. Pacienta léčím jako skutečně nemocného i když nemám jistotu. Někdy pomůže tzv. Svitkova zkouška, kdy u bezvědomého pacienta se jeho horní končetina zvedne nad jeho obličej a nechá se volně klesnout. U pacienta v bezvědomí spadne na jeho tvář, u simulujícího ji však mine. Vždy je možné si své podezření ověřit následným telefonátem do nemocnice, kam jsem pacienta předal. Pokud se jedná o tendenční chování, snažím se pacienta si zapamatovat, neboť je vysoce reálné, v podstatě jisté, že se s ním setkám vbrzku opět. Při dalším výjezdu pro opakované potíže stejného rázu už vím, jaké je jeho „onemocnění“ a mohu mu doporučit adekvátní způsob řešení jeho problémů, upozornit jej na rizika vyplývající ze zneužití záchranné služby
  2. Stává se, že požadavek na transport do nemocnice není přáním pacienta, ale jeho příbuzných či spolubydlících. K nárůstu takových výjezdů dochází zvláště před svátky a prázdninami, kdy se příbuzní potřebují zbavit člověka, který je pro ně v tuto chvíli obtěžující přítěží. Často se setkávám, že takovýto „nemocný“ je svou rodinou doslova vystrčen na židli před dům, kdy po obou stranách má nabaleno několik tašek s oblečením, léky a dalšími potřebami do nemocnice. V okamžiku, kdy tohoto pacienta oslovím s dotazem na jeho aktuální zdravotní potíže, strčí mi jeho nejagilnější příbuzný před oči propouštěcí zprávu z poslední hospitalizace se slovy: „Tady to máte všechno napsané!“ Takoví příbuzní si však neuvědomují, že pacient bude s velkou mírou pravděpodobnosti odeslán po vyšetření v nemocnici zpět domů. Po restrukturalizaci zdravotnictví totiž nemocnice často nemají dostatečné lůžkové kapacity ani k příjmu, diagnostice a léčbě akutních pacientů, natož chronických, kteří svou dlouhodobě kompenzovanou nemoc zvládají při dobře nastavené léčbě celé roky sami ve svém domácím prostředí.
  3. Pouze a jen perfektně, úplně, pravdivě, čitelně a průkazně vedená dokumentace poskytuje lékaři ochranu pro případ forenzní dohry případu. I zdánlivě nejbanálnější výjezd záchranné služby může skončit stížností, žalobou, trestním oznámením a jediným vodítkem, které může znalecká komise složená z odborníků příslušného oboru použít je Záznam o výjezdu. Obligátní formulace jako stenokardie neguje, dušnost neudává, bez známek traumatu, neurologicky bez odchylky…, které lékař po letech praxe už může považovat za samozřejmost, mu mohou pomoci ochránit se před nepříznivými profesními, osobními a sociálními dopady možného odsouzení.
  4. S nemocným je nutno komunikovat, podrobně mu vysvětlit co se děje, jaké jsou alternativy popřípadě rizika a nebezpečí. Upozornit jej na rizika plynoucí z podpisu informovaného odmítnutí lékařské péče (tzv. negativního reversu). Odpovědět mu na všechny otázky, nastínit mu, jaká vyšetření v nemocnici patrně podstoupí a kdy pravděpodobně může očekávat nástup účinků léčby.

Závěr

Tato práce se zabývá třemi skupinami pacientů, depresivními, agresivními, suicidálními. Je nutno si uvědomit, že to nejsou izolované množiny, naopak, tyto skupiny se prolínají, pacienti často přestupují z jedné skupiny do druhé.

V případě kontaktu s agresivním pacientem doporučuji jednat klidně, rozvážně, s mentální převahou, být si vědom ustanovení souvisejících právních předpisů spadajících do platné legislativy České republiky.

V případě napadení se bránit dle ustanovení příslušných paragrafů trestního zákona o nutné obraně a krajní nouzi. Využívat součinnosti ostatních složek integrovaného záchranného systému. Pokud si každý laik může přivolat hasiče i policii, i když se nakonec ukáže, že se jednalo o neindikovaný výjezd, není žádné pochybnosti ani diskuse o tom, že si tyto složky může na pomoc přivolat i posádka zdravotnické záchranné služby po odborném a fundovaném zhodnocení situace.

Stále nedořešenou otázkou je právní ochrana zdravotníků, která i po více než dvacet let trvajícím volání po nápravě se stále nachází v právním vakuu a zdravotníci se při své práci jsou nuceni opírat se v právním státě více o svou přirozenou intuici než o silné a „neprůstřelné“ zákony.

Depresivní a suicidální pacienti většinou nepředstavují pro posádky záchranné služby zásadní problém. Jsou to lidé, kteří mají obtíže akutního rázu, potřebují pomoc, kterou většinou neodmítají, a pokud ano, nepočínají si v tomto nikterak vehementně a v konečném výsledku nebývá problém je s klidem přesvědčit, aby nabízenou pomoc přijali.

Skutečně závažným problémem zůstávají pacienti agresivní, kteří představují pro zasahující posádky vážnou hrozbu pro zdraví a život.

Literatura

BERAN, Jiří. Lékařská psychologie v praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010, 140 s. Psyché (Grada). ISBN 978-80-247-1125-6.

DOBIÁŠ, Viliam, Táňa BULÍKOVÁ a Peter HERMAN. Prednemocničná urgentná medicína. 2., dopl. a preprac. vyd. Martin: Osveta, 2012, 740 s. ISBN 9788080633875.

JANÁČKOVÁ, Laura a Petr WEISS. Komunikace ve zdravotnické péči. Vyd. 1. Praha: Portál, 2008, 134 s. ISBN 978-80-7367-477-9.

KOUKOLÍK, František a Jana DRTILOVÁ. Vzpoura deprivantů: nestvůry, nástroje, obrana. Nové, přeprac. vyd. Praha: Galén, 2006, 327 s. Makropulos. ISBN 978-807-4921-209.

MYSLIVEČEK, Zdeněk. Speciální psychiatrie: celostátní vysokoškolská učebnice. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1959, 487 s.

PRAŠKO, Ján. Psychické problémy u somaticky nemocných a základy lékařské psychologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010, 430 s. ISBN 978-80-244-2365-4.

VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 7., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2007, xv, 1069 s. ISBN 978-80-7345-130-1.

MUDr. Radek Kaniok, MPA

Příspěvek byl publikován | Rubrika: Aktuality | Autor: .
MUDr. Radek Kaniok, MPA

Autor: MUDr. Radek Kaniok, MPA

promoval na Lékařské fakultě v Hradci Králové, Univerzity Karlovy v Praze v roce 2008. Nastoupil jako sekundární lékař Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice v Hradci Králové, odkud v roce 2011 přešel na oddělení Anesteziologie a Resuscitace Městské nemocnice Ostrava, p.o. Po získání specializované způsobilosti v oboru Anesteziologie a Intenzivní Medicína se stal vedoucím lékařem výjezdového stanoviště Zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje, p.o. Pracuje vědecky, je autorem a spoluautorem několika článků v odborných recenzovaných časopisech. Jeho jméno je uvedeno v publikaci Who's Who in the World 2015. V roce 2017 ukončil studium oboru Master of Public Administration – Veřejná správa a samospráva krajů, měst a obcí na Ústavu práva a právní vědy, o.p.s. v Praze.